Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Socialstyrelsen kritiserar psykiatrin efter självmord

"Patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården har inte tillgodosetts."
Så lyder Socialstyrelsens bedömning i det tillsynsärende som startades efter att en patient i augusti förra året tog sitt liv.
Bland annat ska missförstånd mellan vem av de inblandade vårdgivarna som hade huvudansvaret för patienten ha uppstått.

Annons

Patienten insjuknade i mars 2009 och diagnostiserades med depression av sin företagsläkare. Läkaren sjukskrev patienten, satte in läkemedel och remitterade patienten vidare för uppföljning inom den psykiatriska öppenvården i Ludvika. Där bedömdes patienten inte vara i behov av specialistpsykiatri utan i remissvaret hänvisades patienten i stället till primärvårdens samtalsmottagning.

Då patienten, enligt Socialstyrelsens beskrivning av händelseförloppet, saknade förtroende för samtalsmottagningen sökte denne därför inte hjälp där utan fortsatte med regelbundna besök hos företagsläkaren.

Efter totalt sju besök hos företagsläkaren remitterade läkaren på nytt patientien till öppenvårdspsykiatrin med en förfrågan om psykologkontakt. I remissvaret förklarades det att patienten inte togs emot eftersom denne inte sökt samtalsmottagningen tidigare. I stället sökte patienten på eget initiativ upp en privat KBT-terapeut (kognitiv beteendeterapi) för samtalsstöd.

Den 23 juli 2010 sökte patienten, tillsammans med närstående, akut hjälp på den psykiatriska jourmottagningen. Där bedömde läkaren att det fanns "en måttlig djupare depression" samt att "självmordsrisken var låg". Ett byte av de antidepressiva läkemedel patienten stod på gjordes och efter besöket utfärdade läkaren en remiss till vårdcentralen för snabb läkaruppföljning. Enligt remissvaret skulle patienten kallas inom två veckor.

Den 6 augusti besökte patienten på nytt hjälp på den psykiatriska jourmottagningen. Patienten upplevde ingen förbättring av läkemedelsbytet och beskrev sig bland annat som initiativlös. Läkaren bedömde att risken för självmord var fortsatt låg. Efter att konsulterat med en överläkare bestämdes det att patienten skulle fortsätta med samma medicinering i två veckor till för att sedan utvärdera.

Den 23 augusti tog patienten sitt liv.

Efter självmordet gjordes en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen, som i veckan meddelade sitt beslut i tillsynsärendet.

I beslutet konstaterar man bland annat att det i journalen efter det sista besöket på jourmottagningen inte framgår vem som skulle utvärdera effekten av läkemedelsbehandlingen.

Man pekar även på brister gällande samverkan mellan de olika vårdgivarna, bland annat att patienten aldrig fick någon kallelse till vårdcentralen.

"Sammantaget finner Socialstyrelsen att de brister som konstaterats i ärendet är sådana att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården inte har tillgodosetts", står det att läsa i beslutet.

Verksamhetschefen för öppenvårdspsykiatrin i Ludvika har nu fram till den 27 januari nästa år på sig att redovisa "hur man säkerställer att inkommande remisser bedöms och prioriteras av personal med formell och reell kompetens".

Verksamhetschefen ska även redovisa vilket uppdrag specialispsykiatrin har i förhållande till exempelvis företagshälsovård och primärvård.

Mer läsning

Annons