Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Patient felmedicinerades

Annons

Fallet anmäldes enligt Lex Maria, som säger att personal måste uppmärksamma fall där en patient riskerat allvarlig skada vid sjukvård.

Den 86-årige mannen var patient på Ludvika lasarett mellan den 2 och 5 juli i fjol, efter att ha drabbats av tryck över bröstet.

Läkaren kopierade patientens gamla läkemedelslista utan att ta bort inaktuella läkemedel och lade sedan till nya. Det medförde att patienten fick dubbla insulindoser, något som först upptäcktes av distriktssköterskan när patienten skrevs ut efter fyra dagar.

En händelseanalys inom verksamheten visade efteråt att det finns flera brister. Rutiner saknas för att säkerställa kompetensen avseende läkemedelslistor, medan kulturen är sådan att man inte ifrågasätter en kollegas ordination. Dessutom läser läkarna inte alltid sjuksköterskornas anteckningar.

Socialstyrelsen konstaterar att chefen för verksamheten redan bestämts sig för att vidta åtgärder, men vill ytterligare understryka vikten av att detta sker på ett strukturerat sätt.

Åtgärderna syftar till att öka personalens kompetens, förbättra rutinerna både vid rond och för uppföljning.

Mer läsning

Annons