Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Socialstyrelsen kritiserar kommunen

Annons

Mannen som bodde på ett särskilt boende fick hjälp av två personer i personalen med ett toalettbesök. Den ena var semestervikare och arbetade på sin andra introduktionsdag. Eftersom vikarien lämnades ensam trodde hon att man kunde ta mannen ensam till rullstolen. Mannen tappade balansen och bröt med största sannolikhet benet i fallet. Vikarien hämtade hjälp och händelsen rapporterades sedan till sjuksköterskorna.

I strid mot reglerna skrevs ingen avvikelserapport eftersom man inte kunde se någon synlig skada. Eftersom mannen inte tycktes ha kommit till skada dokumenterades inte händelsen av sjuksköterskorna.

Benbrottet upptäcktes först två veckor senare i samband med ett läkarbesök för andra krämpor. Det är en sjuksköterska som ber läkaren att titta på den nu svullna foten.

Händelsen anmäls till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

I sitt svar skriver Socialstyrelsen att förvaltningen visar brister i introduktionen av vikarier, i avvikelserapporteringen, i kommunikationen och i dokumentationen. Socialstyrelsen menar att mannen efter fallet borde ha blivit undersökt av en sjuksköterska och att bedömningen skulle ha dokumenterats i patientjournalen. Socialstyrelsen pekar även på brister i läkarens dokumentation av läkemedelsbehandling.

Förvaltningen ska ta fram nya rutiner, datorisera dokumentationen och utbilda sin personal.

Mer läsning

Annons