Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Kvinna dog av blodpropp trots tidigare akutvård

I maj dog en kvinna av en blodpropp i lungan. Hon hade tidigare sökt akut vård vid Falu lasarett för en knäskada efter en cykelolycka.
– Vi missade diagnosen. Nu har vi skärpt våra rutiner, säger chefsläkare Bengt Malmqvist.

Annons

Landstinget har anmält sig själv till socialstyrelsen, en så kallad Lex Maria-anmälan. Orsaken är att läkare vid Falu lasarett missade en blodpropp i lungan på en patient som tidigare cyklat omkull och sökt vård akut vård för en knäskada. Kvinnan dog senare på grund av hjärtstillestånd.

– En stor blodpropp lossnade från benet och vandrade upp till lungorna. Proppen täppte till blodtillförseln, säger Bengt Malmqvist.

Kvinnan som var i 30 årsåldern sökte vård den 29 april vid akutmottagningen i Falun. Fyra år tidigare hade hon haft en blodpropp i lungan. Skelettröntgen var normal. Till en början fick hon en elastisk binda, men på grund av fortsatta smärtor erhöll hon senare under en period ett knägips. På grund av svullnad och smärtor i knät samt feber söker hon akutmottagningen vid ytterligare tre tillfällen och läggs in för observation vid två av dessa. Vid det näst sista besöket gjordes en kemisk specialanalys med frågeställning blodpropp.

– En kemisk undersökning som visade normala värden. Diagnosen för blodpropp kan vara väldigt diffusa. Det finns rutiner och speciella undersökningar. Dessa är väl kända i samband med operationer - vi ska nu göra akutvården och alla våra läkare mer uppmärksamma på detta. Dessutom har vi gjort vårdprogrammet för diagnostik och behandling av blodproppar känt bland alla läkare vid ortopedkliniken. Det handlar mycket om att tänka på att blodpropp kan vara orsaken till dessa symptomer, säger han.

Typen av blodpropp är ovanlig. Varje år drabbas enstaka personer i länet av liknande proppar efter olyckor.

– Vi skulle ha genomfört förebyggande vård innan proppen vandrade upp till lungorna. Nu gjordes inte det, säger han.

Några timmar efter sista vårdtillfället får kvinnan med hjärtstillestånd. Obduktionen visade att dödsorsaken var blodproppsvandring till lungorna från blodproppar i höger underben.

– Läkarna vid akutmottagningen uppfattade aldrig patienten som en högriskkandidat för blodpropp trots att hon hade ett flertal riskfaktorer. Man förlitade sig tyvärr enbart på ett normalt labsvar istället för att bedöma hela den kliniska bilden, berättar chefsläkare Bengt Malmqvist.

Den egna Lex Maria-anmälan kommer åtta månader efter dödsfallet.

– Det är också fel av oss. En Lex Maria ska göras senast efter två månader. Orsaken till det är att obduktionen genomfördes i september. I oktober inledde vården sin granskning som nu leder fram till denna anmälan, säger Bengt Malmqvist.

Landstinget hoppas att de vidtagna åtgärderna redan har ökat patientsäkerheten.

– Vi inväntar nu socialstyrelsens beslut och hoppas att liknande tragiska händelser inte upprepas, säger chefsläkare Bengt Malmqvist.

Mer läsning

Annons