Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Allvarlig kritik mot ett särskilt boende i Mora

Annons

Socialstyrelsen anser att den inträffade händelsen visade brister i personalens agerande och, framförallt, påtagliga brister i organisationen. Dessutom pekas på otillräckliga rutiner, otillräcklig bemanning, oklarheter i provtagning samt bristande kontroll av dryck och mat till patienter. Faktorer som haft en stor betydelse för uppkomsten av den olyckliga händelsen.

Patienten hade lidit av en urinvägsinfektion vars behandling avslutades den 12 januari förra året.

En knapp vecka senare ordinerades en ny behandling med antibiotika. En urinodling togs på patienten men den skickades inte iväg för analys, då den skulle samordnas med annan provtagning dagen därpå.

Den 19 januari var både dag- och kvällssjuksköterska frånvarande och enhetschefen gick själv in som sjuksköterska både den 19 och 20 januari. Av olika anledningar så skedde ingen tillsyn av patienten de aktuella dagarna. Personal glömde titta i rapportboken. Eftersom de vistats på vinterkräksjuksmittad avdelning, ville berörd personal inte riskera patientens redan dåliga tillstånd med ett besök. Den för dagarna berörda sjuksköterskan brast i sin dokumentation och gav enbart en muntlig rapport. Urinodlingen blev stående och skickades aldrig iväg.

De närmaste dagarna efter blev patienten trött och allt mindre kontaktbar och tog slutligen inte emot någon föda eller dryck. Den 23 januari skickades patienten till sjukhus och vårdades på intensivvårdsavdelning. Patienten var kraftigt uttorkad. Den 19 februari avled patienten.

Socialstyrelsen konstaterar att verksamhetsansvariga vidtagit åtgärder, sedan händelsen, för att komma tillrätta med aktuella brister och förbättrat patientsäkerheten.

Socialstyrelsen kommer inte utöver påpekade brister att vidta ytterligare åtgärder.

HANS OLANDER

Mer läsning

Annons