Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Den eftersatta akutsjukvården

Annons

Nyligen har socialminister Göran Hägglund och riksdagen beslutat att ingen ska behöva vänta mer än fyra timmar på akutmottagningarna i Sverige. Akutsjukvården och dess akutmottagningar ses som den svaga länken. Förvisso stämmer det att akutsjukvården i Sverige i dag är en eftersatt verksamhet. Men problemen är långt mer djupgående än vad som kan lösas med ett beslut om max fyra timmars väntetid. En viktig del av lösningen finns i att inrätta ett system där utbildade specialister i akutsjukvård, så kallade akutläkare, bemannar akutmottagningarna i Sverige.

Dagens bemanning av akutsjukvården är en tradition vi ärvt och anammat utan närmare eftertanke. Generellt kan man säga att arbete på akutmottagning ofta haft låg status bland läkare i decennier, och uttryck som att skotta i gruvan är vanligt förekommande när läkare beskriver akutmottagningens arbetssituation. Akutmottagningen ska också bemannas dygnet runt vilket gör att många läkare tvingas arbeta utöver sin planerade verksamhet (så kallad jourtjänstgöring). Detta missgynnar ofta den planerade verksamheten då kompensationsledighet ska tas ut.

Antalet patienter som besöker akutmottagningar har ökat de senaste decennierna. Kunskapen om akuta sjukdomstillstånd har också ökat liksom möjlighet till avancerad diagnostik och behandling. Läkarna har alltså fått nya verktyg i sitt arbete, och för att generalisera kan man säga att tidig diagnostik och behandling av en rad akuta sjukdomstillstånd väsentligen förbättrar patientens prognos, exempelvis inom trauma vård, akuta hjärtsjukdomar, stroke och så vidare. Dessutom har totala antalet vårdplatser minskat under senaste decennierna, vilket gör att läkarna måste vara än mer selektiva i sin bedömning av patienter som kräver inläggning. Dessa ökade möjligheter att behandla akut sjuka patienter parat med den ökade mängden patienter och minskade resurser ställer ökade krav på akutmottagningarna.

I Sverige finns ingen enhetlig definition på vad en akutmottagning egentligen är och ska prestera. Det finns inga specifika krav på läkarnas kompetens som bemannar akutmottagningarna. Akutmottagningarna bemannas vanligen av ett antal kliniker och dess läkare enligt ett joursystem, som innebär att man bemannar akutmottagningen utöver sin vanliga verksamhet. Det är långt ifrån alla läkare som vill ta detta extraarbete som innefattar alla dygnets timmar och detta lämpas ofta av till de yngsta och mest oerfarna läkarna. Detta sätts i system och när man fullgjort sin tid på akutmottagningen fasas man ur till förmån för nästa generation nybörjare. Detta får till följd att akutmottagningen varje år ofta bemannas med minsta möjliga kompetens. Som tidigare nämnts finns inga krav på vad en läkare på akutmottagning ska behärska, och det är inte ovanligt att läkare får vikariera och arbeta på akutmottagningar innan man avslutat sin läkarutbildning eller beviljats sin läkarlegitimation.

Ytterligare ett problem med att låta olika kliniker bemanna akutmottagningen är att läkarna inom respektive klinik bara ser sig motiverade att bedöma patienter som de tror motsvarar deras kompetens. Att läkarna inte är kompetenta att bedöma alla typer akuta sjukdomstillstånd medför att det hela tiden uppstår köer inom akutmottagningen och det är inte ovanligt att patienter får vänta extra länge för att träffa flera olika läkare.

I storstadsregioner är det inte heller ovanligt att patienter sänds till andra akutmottagningar än den man initialt uppsökte då olika akutmottagningar har olika typer av läkarkompetens. Detta kan vara fallet även på mindre akutmottagningar på landsorten.

Också engagemanget för att förbättra rutiner och flöde på akutmottagningen har i allmänhet varit lågt då många läkare ser sig som gästarbetare på akutmottagningen under en begränsad period av sin karriär.

Vidare är det en vanligt förekommande missuppfattning både bland läkare och bland politiker, att alltför många uppsöker en akutmottagning när de egentligen skulle kunna vänta och gå till vårdcentralen. I själva verket kan man inte på förhand helt klart avgöra vem som har till exempel spänningshuvudvärk eller hjärnblödning, varken som patient eller läkare. Båda patientkategorierna har huvudvärk som söksymtom och först efter läkarbedömning och undersökning kan man ställa diagnos. Således är vi beroende av en effektivt fungerande akutmottagning för att sortera och ta hand om akut sjuka patienter på bästa sätt.

I slutet av 60-talet i USA var det ett antal läkare och akutkliniker som började bemanna akutmottagningar med fasta läkare. Försöken slog väl ut och man utvecklade därför under 70-talet ett antal utbildningsprogram. Efterhand definierades vilka kunskaper och färdigheter som krävs för att få arbeta på en akutmottagning. År 1979 blev akutläkare erkänt som en egen specialitet i USA med tillhörande kunskapsområde (Emergency Medicine), trots initiala protester från andra specialistföreningar. Antalet felbehandlingar minskade vilket i sin tur minskade antalet rättsprocesser mot sjukhusen - vilket fick positiva effekter för sjukhusens ekonomi. Detta gjorde att Emergency Medicine tog ytterligare kliv framåt. Emergency Medicine har etablerats som en självständig specialitet inte bara i USA utan de flesta anglosaxiska länder och nio länder inom EU. Nya länder som erkänner akutläkare och dess kompetens tillkommer varje år runt om i världen. Farhågor som till exempel utbrändhet har inte kunnat bestyrkas i studier från USA, där specialiteten numera är ett väldigt populärt karriärval bland unga läkare.

Speciellt utbildade akutläkare medför alltså klara fördelar:

* Säkrare akut omhändertagande då akutläkare är speciellt utbildade för denna uppgift, särskilt jämfört med den minst erfarna roterande läkaren från respektive klinik.

* Förbättrat flöde då alla läkare kan bedöma och handlägga alla typer av patientfall.

* Minskad handläggningstid på akutmottagningen då de flesta patienter endast behöver träffa en läkare med bred kompetens.

* Erfarenhet och kunskap ackumuleras på akutmottagningen istället för att som nu dränera densamma med roterande läkare.

* Fasta läkare på akutmottagning frigör också mer tid för övriga specialister att sköta den planerade sjukvården, vilket också förbättrar deras kompetens och produktivitet.

Akutläkares kompetens innefattar också att lotsa patienten rätt i vårdkedjan så rätt vårdnivå garanteras vare sig patienten skickas hem, läggs in eller skickas till andra mer specialiserade kliniker i regionen eller landet.

Ytterligare en följd av akutläkare är att det blir praktiskt möjligt att upprätthålla samma kompetens på alla landets akutmottagningar om detta görs till en nationell standard.

Jag bedömer akutläkarkompetens och dess organisation som relativt kostnadsneutral. Förvisso ökar kostnaden för utbildning och anställning av mer kompetent personal, men detta ska vägas mot en ökad produktivitet och kvalitet. Detta system har visat sig fördelaktigt både i USA som har ett större inslag av privat sjukvård samt i länder med mer offentligt finansierad sjukvård som exempelvis Kanada, Australien och Nya Zeeland. Dock skulle extra resurser i en omställningsfas naturligtvis öka utvecklingstakten.

I Sverige har det tagits initiativ till akutläkarverksamhet på flera sjukhus under det senaste decenniet, med varierande framgång. Ofta har utvecklingen fått stå tillbaka till förmån för interna konflikter mellan kliniker vad gäller akutläkarnas arbetsuppgifter, bemanningsbehov och budget samt en generell okunskap om hur akutläkare arbetar tillsammans med andra specialister.

Socialstyrelsen beslutade 2006 att akutsjukvård ska vara en tilläggsspecialitet. Det betyder att man som läkare måste utbilda sig inom akutsjukvård plus en annan specialitet. Detta har visat sig hämma rekrytering och utbildning av akutläkare, då utbildningslängden ökar samtidigt som kvaliteten på utbildningen minskar då man måste ta hänsyn till två kompetensområden.

Sverige har på många specialiserade områden en långt framskriden sjukvårdskompetens men när det gäller akutsjukvård med akutläkare och dess organisation ligger Sverige cirka 30 år efter de mest utvecklade länderna. Till dags dato har Sverige godkänt cirka 38 specialister inom akutsjukvård och en del av dessa har dessutom flyttat utomlands.

Trots detta ser jag med spänning fram emot den utveckling som stundar. Jag har nyligen föreläst och besökt en rad sjukhus i Sverige och det verkar som om intresset och medvetenheten ökar om alternativ till dagens akutsjukvård.

Det är min övertygelse att akutläkare kommer etableras som en egen rikstäckande specialitet även i Sverige, frågan är närmast hur vi kan stötta denna process. Jag vill föreslå följande:

* Socialstyrelsen bör åter ta upp frågan om att inrätta akutsjukvård som en egen specialitet. Det skulle underlätta rekrytering och framför allt utbildning av akutläkare. Den information jag fått är att Socialstyrelsen ska se över detta under 2011.

De sjukhus som ligger i framkant med att utbilda och implementera akutläkare bör frångå Socialstyrelsens nuvarande direktiv och istället utbilda akutläkare som självständiga specialister. Detta oavsett Socialstyrelsens kommande beslut. Nuvarande ordning fördyrar läkarnas utbildning men framförallt äventyrar utbildningens kvalitet och därmed patientsäkerheten. Vidare bör dessa sjukhus samverka för en gemensam utbildningsstruktur och organisationsmodell samt ta hjälp av den erfarenhet som finns internationellt.

Riksdag och regering har tydligt visat intresse vad gäller akutsjukvårdens förbättring genom den så kallade fyratimmarsregeln. Denna regel är dock medicinskt och etiskt ohållbar; all akutsjukvård styrs av initiala prioriteringar av patienter utifrån allvarlighetsgrad. Att sätta en bortre gräns för hur lång tid man får vänta på en akutmottagning prioriterar upp de minst akuta patienterna, som normalt bedöms kunna ge plats åt mer akuta fall. Denna regel hotar basala principer inom akutsjukvården, och bör därför inte accepteras. Istället för att lagstifta om max fyra timmars väntetid för de minst akuta fallen bör man hellre se över kvalitet och kompetenskrav inom akutsjukvården.

I Sverige har vi en nollvision vad gäller trafikdödlighet. Många trafikolyckor kan i princip förebyggas genom att man systematiskt går igenom vägsträckor och åtgärdar uppenbara fel genom att bygga vägdelande räcken, sänka hastigheten etcetera. Ett liknande ställningstagande är nu behövligt inom svensk akutsjukvård. Att politiskt ta ställning både regionalt och nationellt för akutläkarkompetens enligt internationell modell ser jag som en förutsättning om vi ska åtgärda de strukturproblem som finns inom svensk akutsjukvård. Det vore tragiskt om det i framtiden blir säkrare att köra bil på en svensk landsväg än att uppsöka en svensk akutmottagning. Sverige förtjänar en akutsjukvård som når upp till internationell standard!

Nicholas Aujalay

är akutläkare i USA sedan 2002, men har också varit verksam i Sverige.

Har du något att säga?

Skriv en debattartikel.

Skriv debattartikel
Annons
Annons
Annons